李澎医生的科普号

放线菌病(Pulmonary actionmycosis)系由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿疾病。1.1 病原学及流行病学 放线菌属为兼性厌氧菌，革兰氏染色阳性，属于放线菌目。常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。致病菌多为衣氏（以色列）放线菌，其他少见菌种有内氏放线菌、龋齿放线菌等。肺放线菌病发病率极低，年发病率约为1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%。可发生于各个年龄组，以青壮年发病率最高，男女患病比约为3:1。当患者有肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张等呼吸系统疾患时（即使处于早期轻度阶段）其合并肺放线菌感染发病率明显增加。酗酒、口腔卫生不良、原有相关口腔疾病是肺放线菌感染的危险因素。随着人们生活质量提高、卫生条件改善及治疗手段改进，放线菌感染率已显著降低。1.2 发病机制 肺放线菌病多伴发于因口咽部分泌物吸入细小支气管引起的肺不张、肺炎，直接感染源可来自颅脑、颈部或腹腔感染灶。无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔引起肺部放线菌感染是主要致病途径；随着抗生素普及应用，上述感染途径已大大降低。组织病理学示：病灶组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外，可见特征性“硫磺颗粒”。“硫磺颗粒”由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹，呈黄色，核心部分是菌丝缠结而成，菌丝向四周放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。1.3 临床特征及诊断 多表现为慢性进展型疾病，伴低热或不规则热、咳嗽、咳血、咳浓性粘液痰、胸痛、体重减轻等症状，类似于恶性肿瘤或肺结核。几乎半数肺放线菌病患者胸部X线检查可见2个或2个以上的肺空洞，但肿瘤或结核引起的内脏损伤组织中无硫磺颗粒形成，故可通过病理组织学检查相鉴别。当病变累及肺部及相邻胸膜引起胸腔积液、脓胸、胸膜肥厚及相邻肋骨损害时，应高度警惕肺放线菌感染。早期无特异性症状及体征，早期确诊率低仅不到7%。放线菌为厌氧菌，很难通过一般痰培养检测，且其为能寄生于机体坏死组织内的腐生菌，偶会于癌症患者的痰液中检出，使之更易引起误诊或漏诊。临床上可通过纤维支气管镜在X线断层扫描定位及超声引导下获取病变组织用于诊断。病检组织标本应置于无氧环境下，原代培养至分裂增殖需2-4周，半选择培养基可加快其分裂增殖的速率。免疫荧光可以分辨出经福尔马林固定的组织标本中所含的硫磺颗粒，因此确诊应综合临床及病理检查：细菌培养阳性，病检确定发现硫磺颗粒同时结合临床症状、体征及抗生素治疗效果。肺结核、霉菌感染、隐球菌感染、厌氧菌感染、支气管肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、肺梗塞等疾病为肺放线菌的鉴别诊断。1.4 治疗 肺放线菌病是种可致死性感染性疾病，早期治疗治愈率高达90%。通过大量随机对照实验及临床观察证实青霉素为治疗放线菌感染的首选抗生素，但治疗方案应个体化，一般推荐剂量为：最初每天给予青霉素静脉注射1800-2400万单位，持续2-6周后继续给予青霉素或阿莫西林维持治疗6-12个月。青霉素过敏者可改用四环素替代治疗，孕妇可换用红霉素，氯霉素及克林霉素也可供选择。手术治疗目前尚有争议，在已有并发症如脓胸、窦道、肺脓肿等发生时单纯抗生素抗感染治疗效果不佳，需通过外科引流脓肿、脓胸同时切除窦道，术后立即给予抗生素作用于术区以防感染扩散。目前经皮穿刺引流术联合内科药物治疗是一种为多数临床医生赞同的治疗方式。近期有国外研究组应用短期疗法治愈此类扩散性胸部放线菌感染。Kinnear和Macfarlare报道了用抗生素治愈的19例胸部放线菌病患者平均时间为6周（最短时间为1周，最长为6个月），其中7例患者同时行手术治疗。Hsieh等用青霉素静脉注射2周再持续给予3个月静脉注射成功治愈16例患者，如有较大范围胸部或腹部感染灶者不能使用短期疗法（除非感染灶被切除）。术后必须使用足量抗生素，否则会引起严重并发症如支气管胸膜瘘或脓胸。目前尚无证据表明肺放线菌感染与机体免疫力低下直接相关，但据统计散发的各病例多见于HIV感染患者、急性白血病化疗期、肺或（和）肾移植术后及激素治疗期等免疫力低下或者缺陷患者。（引自：王争力，郭金雄，李健。肺放线菌病与肺诺卡菌病的回顾及进展，当代医学(学术版), 2007年 09期）

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一、术前准备同纤维支气管镜(纤支镜) 术前准备,常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2 %利多卡因。 二、BAL 操作技术 1. 灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B1 或B5 ) 或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。 2. BAL 操作步骤: (1) 首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注2 %利多卡因1～2ml ,做灌洗肺段局部麻醉; (2) 然后将纤支镜顶端紧密楔人段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水,每次25～50ml ,总量100～250ml ,一般不超过300ml ; ( 3 ) 立即用50 ～100mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) 负压吸引回收灌洗液, 通常回收率为40 %～60 %; (4) 将回收液体立即用双层无菌纱布过滤除去粘液,并记录总量; (5) 装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞粘附) ,置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。支气管肺泡灌洗液(BALF) 实验室检查 一、BALF 细胞总数和分类计数检测 1. 将上述回收灌洗液装入塑料离心管内, 在4 ℃下以1 200r/ min 离心10min ,上清(原液或10 倍浓缩) - 70 ℃储存,用做可溶性成分的检测。 2. 经离心沉淀的细胞成分用Hank’s液(不含Ca2 + 、Mg2 + ) 在同样条件离心冲洗2 次, 每次5min。弃去上清后加Hank’s 液3～5 ml 制成细胞悬液。也可以应用灌洗原液以减少细胞丢失。 3. 在改良的Neubauer 计数台上计数BALF 中细胞总数,一般以1 ×109/ L表示。如果细胞数过高时,再用Hank’s液稀释,调整细胞数为5 ×109/ L ,并同时将试管浸入碎冰块中备用。 4. 细胞分类计数:采用细胞离心涂片装置,加入备用细胞悬液(细胞浓度为5 ×109/ L) 100μl ,在4 ℃下以1 200 r/min 离心10 min ,通过离心作用将一定数量的BALF 细胞直接平铺于载玻片。取下载玻片立即用冷风吹干,置于无水乙醇中固定30 min 后进行染色,一般别Wright 或HE 染色。 5. 在40 倍光学显微镜下计数200个细胞,进行细胞分类计数。 二、BALF 中T 淋巴细胞亚群的检测 1. 采用间接免疫荧光法,将上述获得的BALF 细胞成分,用10 %小牛血清RPMI 1640 培养液3～5ml 制成细胞悬液。 2. 将细胞悬液倒人平皿中,置于37 ℃5 %CO2 培养箱中孵育2h ,进行贴壁处理,去除肺泡巨噬细胞。 3. 取出细胞悬液,再用Hank’s 液冲洗离心1 次,弃上清留20～100μl 。经贴壁处理后的细胞悬液中,肺泡巨噬细胞显著减少,淋巴细胞相对增多。 4. 将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内,每管20～30μl ,用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3 ,CD4 和CD8 各20～40μl ,混匀置于4 ℃冰箱中作用1～2h。 5. 取出标本,先用Hank’s 液冲洗离心2 次,以12 000 r/ min 离心20s ,然后加羊抗鼠荧光抗体各20～40μl ,置于4 ℃冰箱作用30min。 6. 取出标本用Hank’s 液以同样速度和时间离心冲洗2 次,弃上清留20μl充分混匀细胞,取1 滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200 个淋巴细胞并计算出标有荧光细胞的阳性率。几点说明: 1. 用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5. 5～6. 0mm 左右,适紧密楔人段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢,保证BALF 回收量。 2. 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制,否则易引起支气管壁粘膜损伤而造成灌洗液的混血,同时影响回收量。 3. 一份合格的BALF 标本应是:BALF 中没有大气道分泌物混入;回收率> 40 % ,存活细胞占95 %以上;红细胞< 10 %(除外创伤/ 出血因素) ,上皮细胞< 3 %～5 %;涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。 4. 由于BALF 中可溶性成分检测受诸多检测因素影响,如灌注量和回收量、肺泡上皮通透性等,致使肺泡衬液稀释度亦有所不同。尽管在做BALF 可溶性成分检测时采用内或外标记物进行标化,但检测结果仍存在着差异,其临床价值有限, 故本草案未做有关BALF 液性成分检测方法的规范。 5. 本规范不适于少量液体做支气管冲洗(BL) 和全肺灌洗技术的操作。 6. 健康非吸烟者BALF 细胞学检测正常参考值: (1) 细胞总分数:细胞总数(0. 9～0. 26) ×109/ L ,其中肺泡巨噬细胞0. 93 ±0. 03 ,淋巴细胞0. 07 ±0. 01 ,中性和嗜酸细胞均< 0. 01。(2) T 淋巴细胞亚群:总T细胞(CD3+ ) 0. 7 ,T辅助细胞(CD4+ ) 0. 5 ,T 抑制细胞(CD8+ ) 0.3 ,CD4+ / CD8+ 比值1. 5～1. 8。

咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组通讯作者: 钟南山、赖克方, 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所, 510120咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医师所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”, 大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注, 欧美国家近20 年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究, 并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗, 加强咳嗽的临床和基础研究, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家, 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案), 以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多, 通常可分为两类: 一类为初查X 线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等; 另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为: 咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC), 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因较少见, 但涉及面广, 如慢性支气管炎(ChB) 、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。病史与辅助检查一、询问病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用, 能缩小慢性咳嗽的诊断范围, 得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。二、相关辅助检查1. 诱导痰检查: 最早用于支气管肺癌的诊断, 通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。2. 影像学检查: X 线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态, 甚至可确定其性质, 得出初步诊断, 指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查, 如发现器质性病变, 根据病变特征选择相关检查。X 线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT 检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。3. 肺功能检查: 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常, 可通过激发试验诊断CVA。4. 纤维支气管镜(简称纤支镜)检查: 可有效诊断气管腔内的病变, 如支气管肺癌、异物、内膜结核等。5.食管24 h pH 值监测: 能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC 最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化, 获得24 h 食管pH 值等病史; ④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观; ⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs 涉及多种基础疾病, 其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断, 所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎和( 或)鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断, 而不用PNDs 的术语。4. 治疗: 依据导致PNDs 的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂: ①非变应性鼻炎; ②血管舒缩性鼻炎; ③全年性鼻炎; ④普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏, 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2 周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果, 首选无镇静作用的第二代抗组胺剂, 常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物, 通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素, 每天1～2 次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用, 应用剂量20 mg/次, 每天3～4 次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效, 但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物, 效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗, 建议采用下列初治方案: 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3 周; 口服第一代抗组胺剂和减充血剂3 周; 鼻用减充血剂1 周; 鼻吸入糖皮质激素3 个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。三、EB1. 定义: 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。2. 临床表现: 主要症状为慢性刺激性咳嗽, 常是惟一的临床症状, 一般为干咳, 偶尔咳少许黏痰, 可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状, 肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常, 无气道高反应性的证据。3. 诊断: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,体格检查无异常发现, 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标准如下: ①慢性咳嗽, 多为刺激性干咳, 或伴少量黏痰; ②X 线胸片正常; ③肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, PEF 日间变异率正常; ④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03; ⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病; ⑥口服或吸入糖皮质激素有效。4. 治疗: EB 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗, 二丙酸倍氯米松(每次250～500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素, 每天2 次, 持续应用4 周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服, 每天10～20 mg, 持续3～7 d。四、GERC1. 定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC 是慢性咳嗽的常见原因。2. 临床表现: 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸, 嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC 患者, 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC 患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰。3. 诊断: 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽, 对提示诊断有一定意义。24 h 食管pH 值监测是目前诊断GERC最为有效的方法, 通过动态监测食管远端和近端pH 值的变化, 结果以Demeester 积分、SAP 表示(操作方法详见附件3)。钡餐检查和胃镜检查对GERC 的诊断价值有限, 且不能确定反流和咳嗽的相关关系。4. 诊断标准: ①慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主; ②24 h 食管pH 值监测Demeester 积分≥12.70, 和(或)SAP≥75%; ③排除CVA、EB、PNDs 等疾病; ④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗: ①患者有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等; ②患者伴有GERC 症状, 如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等; ③排除CVA、EB、PNDs 等疾病, 或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可以临床诊断GERC。5. 治疗: ①调整生活方式: 减肥, 少食多餐, 避免过饱和睡前进食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料, 避免饮用咖啡及吸烟, 高枕卧位, 升高床头; ②制酸药: 常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物); ③促胃动力药: 如多潘立酮等; ④如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗; ⑤内科治疗时间要求3 个月以上, 一般需2～4 周方显疗效, 少数内科治疗失败的严重反流患者, 可考虑抗反流手术治疗。其他慢性咳嗽的病因及诊治一、ChB定义: 为咳嗽、咳痰连续2 年以上, 每年累积或持续至少3 个月, 并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显, 咳白色泡沫痰或黏液痰, 加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因, 然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中, ChB 只占少数。需要注意的是, 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。二、支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏, 导致非可逆性支气管扩张和管腔变形, 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难, 无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用, 怀疑支气管扩张症时, 最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。三、AC1. 定义: 临床上某些慢性咳嗽患者, 具有一些特应症的因素, 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB, 将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。2. 临床表现: 刺激性干咳, 多为阵发性, 白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒。通气功能正常, 诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3. 诊断标准: 目前尚无公认的标准, 以下标准供参考:①慢性咳嗽; ②肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性;③具有下列指征之一: 过敏物质接触史、SPT 阳性、血清总IgE 或特异性IgE 增高、咳嗽敏感性增高; ④排除CVA、EB、PNDs 等其他原因引起的慢性咳嗽; ⑤抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4. 治疗: 对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(3～7 d)口服糖皮质激素。四、感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外, 其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽, 有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3～8 周, 甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性, 通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗, 如10～20 mg 泼尼松(或等量其他激素)3～7 d。五、支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚, 但在国内并不罕见, 多数合并肺内结核,注: 对于经济条件受限或普通基层医院的患者, 如有典型病史和咳嗽相关症状, 可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效, 则应及时到有条件的医院进行检查, 以免延误病情。仅表现为单纯性支气管内膜结核, 其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现, 可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状, 查体有时可闻吸气性干啰音。X 线胸片无明显异常改变, 临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多, 可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT 特别是高分辨率CT 显示支气管病变征象较X 线胸片更为敏感, 尤其能显示叶以下支气管的病变, 可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段, 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。六、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI 类降压药物的常见不良反应, 发生率约在10%～30%, 占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4 周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂, 可以替代ACEIs。七、心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见, 在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽, 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失, 常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断, 只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法, 可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗, 适当应用抗焦虑药物。八、其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则: ①重视病史, 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史; ②根据病史选择有关检查, 由简单到复杂; ③先检查常见病, 后少见病; ④诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时, 根据临床特征进行诊断性治疗, 并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图如下:1. 询问病史和查体, 通过病史询问缩小诊断范围, 有时病史可直接提示相应病因, 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI 类药物。2. X 线胸片检查, 建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X 线胸片有明显病变者, 可根据病变的形态, 性质选择进一步检查。X 线胸片无明显病变者, 如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI, 则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4 周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素, 则进入下一步诊断程序。3. 检测肺通气功能加支气管激发试验诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性, 进行诱导痰检查, 以诊断EB。4. 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按PNDs 治疗, 联合使用第一代H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2 周症状无改善者, 可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。5. 如上述检查无异常, 或患者伴有反流相关症状, 可考虑进行24 h 食管pH 值监测。无条件进行pH 值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。6. 怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。7. 通过上述检查仍不能确诊, 或试验治疗后仍继续咳嗽者, 应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查, 以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。8. 经相应治疗后咳嗽缓解, 病因诊断方能确立, 另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后, 咳嗽症状部分缓解, 应考虑是否同时合并其他病因。常用镇咳药物咳嗽为一种防御性反射活动, 有利于清除呼吸道分泌物, 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗, 镇咳药只能起短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽, 如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时, 则可适当给予镇咳。痰多患者禁用强力镇咳治疗。一般根据其药理作用机制, 将镇咳药分为中枢性和外周一、中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用, 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用, 由于具有成瘾性, 仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药, 如喷托维林、右美沙芬等, 临床应用十分广泛。1. 依赖性镇咳药: ①可待因: 直接抑制延脑中枢, 止咳作用强而迅速, 同时亦有镇痛和镇静作用, 可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽, 尤其是伴有胸痛的干咳, 口服或皮下注射, 每次15～30 mg, 每天量可为30～90 mg; ②福尔可定(pholcodine): 作用与可待因相似, 但成瘾性较之为弱,口服每次5～10 mg。2. 非依赖性镇咳药: ①右美沙芬: 目前临床上应用最广的镇咳药, 作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用, 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性, 多种非处方性复方镇咳药物均含有本品, 口服每次15～30 mg, 每天3～4 次;②喷托维林(pentoxyverine): 国内使用较久的镇咳药, 作用强度为可待因的1/3, 同时具有抗惊厥和解痉作用, 青光眼及心功能不全者应慎用, 口服每次25 mg, 每天3 次; ③右啡烷(dextrophan): 右美沙芬的代谢产物, 患者的耐受性更好, 今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。二、外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1. 苯丙派林(benproperine): 非麻醉性镇咳药, 作用为可待因的2～4 倍。可抑制外周传人神经, 亦可抑制咳嗽中枢,口服每次20～40 mg, 每天3 次。2. 莫吉司坦(moguisteine): 非麻醉性镇咳药, 作用较强,口服每次100 mg, 每天3 次。3. 那可丁(narcodine): 为阿片所含的异哇琳类生物碱, 作用与可待因相当, 口服每次15～30 mg, 每天3～4 次。附件1 高渗盐水诱导痰检测方法通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液, 以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制: 3%、4%、5%高渗盐水, 0. 1%二硫苏糖醇( DTT) 等。仪器: 超声雾化器。操作方法: ①诱导前10 mi n 让患者吸入沙丁胺醇400 μg ; ②雾化前清水漱口、擤鼻; ③3%高渗盐水超声雾化吸入15 mi n ; 用力咳痰至培养皿; ④若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 mi n ; ⑤若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7 mi n 后终止诱导程序; ⑥痰液处理: 痰液称重, 加入4 倍体积的0. 1%的DTT 充分混合, 37℃水浴10 mi n, 离心沉淀细胞, 计数细胞总数。沉渣涂片, 苏木精- 伊红( HE) 染色, 细胞分类计数。注意事项: ①重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导,当第一秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值%)

CT 引导下肺穿刺活检的安全性分析 裘敏剑 郑伟良 胡红杰 章士正 【摘要】 目的 分析应用切割穿刺针行CT 引导下肺穿刺活检的安全性。方法：选取连续的290 例行CT引导下肺穿刺活检患者。回顾性总结CT引导下肺穿刺活检的并发症及其发生率与穿刺部位、穿刺针直径、穿刺针所经肺组织深度之间的关系。结果：290 例行CT 引导下肺穿刺活检的患者中,发生少量气胸69 例(23.8 %) ,中等量气胸11 例(3.8 %) ,肺内出血46 例(15.9 %) ,皮下气肿1 例(0.3 %) ,咯血2 例(0.7 %) ,胸膜腔出血2 例(0.7 %) ,经统计学分析,穿刺针所经肺组织深度不同的病例组之间,穿刺活检并发症的发生率的差异有显著性;穿刺针所经肺组织深度相同的病例中,不同部位之间穿刺活检的并发症的发生率的差异无显著性。结论：CT 引导下肺穿刺活检是一种可行的诊断方法。CT引导下肺穿刺活检并发症发生率以气胸和肺内出血为多见,发生率与病变所在部位关系不大,而随穿刺针经过肺组织的深度的增深而增高。

作为一种常见的慢性病,哮喘已成为全球严重的公共卫生问题,影响不同年龄组的人群。严重的哮喘发作可以是致死性的,遗传和环境因素均参与哮喘的发病。一直以来,异常免疫反应在哮喘发病中的作用是人们关注和研究的焦点。随着免疫学研究的发展,人们对哮喘免疫发病机制的认识有了长足进展。1993年全球哮喘防治创议(GINA)是第一次根据最佳研究结果对哮喘诊断与治疗提出指导性意见, 2002年版GINA方案更新了哮喘管理与预防方面最新的研究成果,且注重分析评估这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为6类。2005年GINA方案收集2004年1～12月有关哮喘防治的研究成果共298篇论文,其中25篇论文被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容。 一、2005年GINA方案中关于儿童哮喘防治的新文献和观点 1. 在哮喘的三级预防关于“避免室内过敏原”的章节,引用Morgan等发表的论文,认为通过对以家庭为基础的综合环境干预能降低儿童过敏性哮喘的发病率。 2. 有关哮喘患者的预防接种,建议中至重度哮喘患者每年接种流感病毒疫苗。但儿童和成人哮喘患者常规接种流感病毒疫苗并不能保护患者免于哮喘急性发作。灭活的流感病毒疫苗几乎无不良反应,对于成人和3岁以上哮喘患者,包括重度哮喘,都是安全的。有数据表明鼻腔内接种增加3岁以下患儿哮喘的急性发作。 3. 在急性哮喘发作,可用定量吸入装置加储物罐代替雾化吸入β2 受体激动剂。 4. 对于1～3岁哮喘患儿,低剂量吸入糖皮质激素的治疗优于使用色苷酸钠治疗。 5. 对于婴幼儿喘息的防治,加入Bisgaard等发表的2篇论文,进一步证实吸入辅舒酮的有效性和安全性。 二、2005年GINA方案有关儿童哮喘的流行病学在不同的人群中, 儿童哮喘的发病率差别很大( 0 ～30% ) ,来自澳大利亚和英国的数据最完整,总体趋势为哮喘的发病率呈上升趋势,但原因并不清楚,尽管有证据表明在寄生虫感染高发区哮喘的发病率低,但没有系统研究寄生虫感染与哮喘发病相关关系的报道。 三、2005年GINA方案有关儿童哮喘的诊断 2005年GINA方案仍将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列。认为年龄越小,哮喘的诊断越慎重,需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病如囊性纤维变、反复牛奶吸入、原发纤毛不动综合征、原发免疫功能缺陷、先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别。2005年版GINA 方案中指出,哮喘是最常见的慢性病之一,尤其在儿童中哮喘的发病率不断升高。对于大多数患儿来讲哮喘是可以控制的。哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床表现,结合肺功能检查,除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一。 四、2005年GINA方案有关婴幼儿喘息的分类 2005年的GINA方案中将婴幼儿喘息分为2类,一类是与病毒感染相关的喘息,患儿本身无特应质体质,也无过敏性疾病阳性家族史,喘息症状通常在学龄前期消失。第二类喘息有特应质体质,其喘息症状持续整个儿童期至成人,患儿出现呼吸道慢性炎症的特征。 五、2005年GINA方案有关儿童哮喘的防治指南 2005年GINA方案对儿童哮喘防治的总体认识:由于儿童处于生长发育不同的阶段,用于治疗与预防哮喘的药物作用和不良反应与成人有所不同,年龄越小对包括β2 受体激动剂、吸入激素、茶碱在内的药物代谢越快;吸入糖皮质激素是目前认为最有效的控制药物,长期使用能显著减少哮喘发作的次数和严重度;长期吸入糖皮质激素并没有增加骨质疏松或骨折,对超过3 500名1～13岁儿童的随访研究未发现吸入糖皮质激素持续影响生长发育的报道;短效β2 受体激动剂是最有效缓解哮喘急性发作的药物;哮喘一旦控制,需要维持至少3个月的治疗,逐渐减量维持治疗。 1.给药途径 治疗哮喘的药物可以通过吸入、口服、皮下、肌肉或静脉给药。直接呼吸道给药的优点既能有效保持呼吸道的药物效率,又可避免或减少全身不良反应的发生。根据不同年龄选择合适的吸入装置 见表1。表1 不同年龄吸入装置的选择年龄适合的装置备选装置< 4岁带面罩的储物罐面罩雾化吸入4～6岁带口含嘴的储物罐面罩雾化吸入> 6岁干粉吸入口含器雾化吸入 2.抗哮喘的药物 包括快速缓解和长期预防2类抗胆碱能制剂药物。(1) 快速缓解药物:包括短效吸入型β2 受体激动剂,短效口服β2 受体激动剂,抗胆碱能药物,全身性皮质激素,短效茶碱。其中β2 受体激动剂为最有效的支气管扩张剂,是哮喘急性发作的首选药物。(2)长期预防药物:包括吸入型糖皮质激素、长效吸入和口服β2 激动剂、抗白三烯药物、色甘酸钠、尼多克罗米、全身激素、茶碱。①无论是对于学龄期儿童或是学龄前儿童、婴幼儿,吸入激素是目前最有效的控制治疗,但长期吸入激素在病毒诱发喘息中的作用是有争议的。全身激素主要用于哮喘急性发作、病毒诱发喘息。②白三烯调节剂: 白三烯调节剂是新型的抗哮喘药物,目前用于儿童哮喘治疗的主要为半胱氨酸受体拮抗剂,主要用于小剂量激素不能控制的中重度持续哮喘。③茶碱:茶碱在哮喘的长期治疗中应用有限,但由于价格便宜,一些国家仍经常使用。缓释茶碱可用于轻症哮喘或与吸入激素联合使用。④长效吸入β2 激动剂:长效吸入主要与吸入激素联合用药,儿童能良好耐受长效吸入β2 激动剂;口服长效β2 激动剂不良反应包括心血管刺激、烦躁、骨骼肌震颤。 六、2005年GINA具体的儿童哮喘防治指南 任何年龄的哮喘,包括小年龄组的儿童都是一种慢性呼吸道炎症性疾病,提倡采用阶梯式的治疗方案,根据哮喘患儿的严重程度选择药物,制定个体化的防治方案。1.对> 5 岁儿童哮喘的治疗指南 ( 1)间歇发作的哮喘:作用迅速的吸入型β2 激动剂可用作缓解药物。常规控制治疗特别是吸入激素可用于此类儿童。(2)轻度持续哮喘:推荐使用低剂量吸入型糖皮质激素(100～400μg/d二丙酸倍氯米松) 。其他治疗包括缓释茶碱、色苷酸钠、白三烯调节剂。(3)中度持续哮喘: 低到中剂量吸入糖皮质激素( 400 ～800μg/d二丙酸倍氯米松)加吸入型长效β2 激动剂,其他治疗包括中剂量吸入糖皮质激素加缓释茶碱,中剂量吸入糖皮质激素加口服型长效β2 激动剂,高剂量吸入糖皮质激素,或中剂量吸入糖皮质激素加白三烯调节剂。比较不同联合治疗的长期疗效需要进一步研究。(4) 重度持续哮喘:吸入高剂量的糖皮质激素( > 800μg/d二丙酸倍氯米松)加吸入型长效β2 激动剂,如需要,可加以下一种或多种治疗,包括缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效β2 激动剂、口服激素或抗IgE单克隆抗体。 2.对< 5岁儿童哮喘的治疗指南 目前没有很好的临床研究结果提供不同严重程度< 5岁以下儿童哮喘的最佳治疗,其采用的方案与学龄期儿童相似: (1)间歇发作的哮喘无须特别治疗,如果间歇发作的哮喘出现严重哮喘发作,按照中度持续哮喘治疗。(2)轻度持续哮喘推荐使用低剂量吸入糖皮质激素(100～400μg/d二丙酸倍氯米松) 。其他治疗包括缓释茶碱、色苷酸钠、白三烯调节剂。(3)中度持续哮喘吸入中等剂量糖皮质激素(400～800 μg/d二丙酸倍氯米松) ,其他治疗包括吸入中等剂量糖皮质激素加缓释茶碱,吸入中等剂量糖皮质激素加长效口服β2 激动剂,高剂量吸入糖皮质激素,或中剂量吸入糖皮质激素加白三烯调节剂。(4)重度持续哮喘吸入高剂量的糖皮质激素( > 800μg/d二丙酸倍氯米松)加吸入型长效β2 激动剂,如需要,可加以下一种或多种治疗,包括缓释茶碱、白三烯调节剂、长效口服β2 激动剂、口服激素。 3.减量与维持治疗 哮喘症状是波动、可变的,吸入激素能长期减轻哮喘的严重程度。一旦哮喘控制,持续3 个月,逐渐减量至维持量治疗,减少药物的不良反应,尽量提高患儿及家长的依从性。（文章摘自《实用儿科临床杂志》第22卷第4期2007年2月，作者：刘恩梅，重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）